放デイのヒヤリハットの書き方｜反省文にしないための4項目と、責められない書き方【職員向け】

先に結論

① ヒヤリハットは反省文ではありません。次に同じ場面に立つ人へのメモです。

② 事故報告とは別物です。混同すると書けなくなります。

③ 書くと、自分が守られます。書かないほうが危ないです。

④ 書くのは4つだけ。いつ・何が起きかけた・どうして防げた・次にどうする。

⑤ 原因に「自分の不注意」と書かない。そこで検討が止まります。

ガイドラインでの扱い

こども家庭庁の放課後等デイサービスガイドライン（令和6年7月）では、設置者・管理者が、事故につながりそうなヒヤリ・ハット事例の情報を収集し、検証を行う機会を設けることとされています。

つまりヒヤリハットは集めて、みんなで検証するための材料です。

さらに、事業所の自己評価表の項目にも「ヒヤリハットを事業所内で共有し、再発防止に向けた方策について検討をしているか」が入っています。

個人の反省を集める仕組みではありません。

2つの違い

• 事故報告　実際に起きたときのもの。ガイドラインでは、事故が発生した場合、設置者・管理者が速やかに都道府県・市町村・家族等に連絡を行うこととされています。
• ヒヤリハット　起きなかったときのもの。事業所の中で共有し、再発防止を検討するためのもの。

※自治体への報告は、設置者・管理者の役割です。

あなたが直接どこかへ届け出るわけではありません。

あなたがやるのは事業所に報告することまでです。

報告の基準は、自治体で違います

ガイドラインには、どのような事故の場合に報告を求めているか、どのような方法で報告を求めているかは、必ず都道府県や市町村のホームページ等で確認するようにと書かれています。

つまり全国共通の線引きはありません。

「これは報告する事故か」を職員が1人で判断しないでください。迷ったら管理者に上げるのが正しい動きです。

書くと起きること

• ① 記録が残る　あとで似た事故が起きたとき、「前から危ないと言っていた」ことが形で残ります。
• ② 環境が変わる可能性が出る　1人が言うと個人の話になりますが、3件たまると場所や手順の問題になります。
• ③ 次の人が同じ思いをしなくて済む　あなたが気づいた危なさを、次に入る人は知りません。

書かないと起きること

• 同じ場面が繰り返され、いつか本当の事故になります。
• そのとき、気づいていたのに黙っていた形になります。
• そして、次の人がまた同じところでヒヤッとします。

「大げさかな」と思う出来事ほど、他の職員も同じところで危ないと思っていることがあります。

この4つ

① いつ・どこで　時間と場所。「15時40分／玄関前」

② 何が起きかけたか　事実だけ。「◯◯さんが1人で外に出ようとした」

③ どうして防げたか　「近くにいた職員が声をかけて止まった」

④ 次にどうするか　「玄関の見守りを、送迎前は2人にする」

書き方の例

• ❌ 書きにくい例　「私の不注意で、◯◯さんが玄関から出そうになりました。次から気をつけます」
• ⭕ 書ける例　「15時40分、送迎の準備中。玄関前で◯◯さんが1人でドアに手をかけた。近くにいた職員が声をかけ、その場で止まった。送迎の準備が重なる15時半〜16時は、玄関に人が少なくなる」

下の例には「私が悪い」も「気をつけます」も入っていません。

それでも、次に何をすればいいかが分かります。

止まってしまう理由

• 「不注意」が原因なら、対策は「気をつける」しかありません。
• 「気をつける」は、次の人には引き継げません。
• そして同じ場面が、また起きます。

自分を責めない書き方をするのは、ずるいことではありません。

次につながる情報にするために必要なことです。

原因の欄に書くこと

• 時間帯　「送迎の準備が重なる時間だった」
• 人の配置　「その場に職員が1人だった」
• 場所の作り　「玄関から死角になる位置だった」
• 手順　「誰が玄関を見るか決まっていなかった」

どれも変えられるものです。「不注意」は変えられません。

場面別に、書いておきたいこと

• 送迎　乗降時に道路側に出た／シートベルトが外れていた／人数確認のタイミング
• 玄関・外　1人で出ようとした／門扉が開いていた
• おやつ・食事　のどに詰まりかけた／他の子のものを口に入れかけた／アレルギーの確認
• 水遊び・入浴　目を離した時間があった／人数が合わなかった
• 室内　棚が倒れかけた／角にぶつかりかけた／床が濡れていた
• 子ども同士　手が出かけた／道具が飛びかけた

アレルギーや医療的ケアに関わる場面は、事業所の手順が最優先です。

この記事の型より、勤務先の決まりに従ってください。

本来の流れ

• ① 職員が書く　見たことを、その日のうちに。
• ② 事業所内で共有する　朝礼・終礼・掲示など。ここが自己評価表の項目に入っています。
• ③ 再発防止を検討する　「次はこうする」を決める。
• ④ 手順や環境を変える　人の配置、物の置き場所、声かけのタイミング。

止まりやすいのは②と③です。①だけやって終わっている事業所は少なくありません。

止まらせないための一工夫

• 「次にどうするか」を具体的に書く　「気をつける」ではなく「送迎前の15分は玄関に1人つく」。決めやすい形にして渡します。
• 同じ場面が何件目かを添える　「玄関は今月3件目です」。数があると、話が個人から場所に移ります。
• 朝礼で1行だけ口に出す　紙は読まれないことがあります。声に出すと共有されます。

読むと分かること

• その事業所で危ないのはどこか　場所と時間帯に偏りが出ます。
• 先輩がどこを見ているか　自分が見えていなかった視点が入っています。
• 自分が次に立つ場面の予習になる　同じ場面に入る前に読んでおくと、動きが変わります。

新しく入った人に、まず読んでもらうと早いです。

マニュアルより、その事業所のことが分かります。

書きにくいと感じたら

• 名前を出さない書き方にする　「職員が」で足ります。誰がやったかより、何が起きたかが情報です。
• 自分のメモには残しておく　様式に出せなくても、日付と場面を手元に残します。あとで説明できる形になります。
• 同じ場面が続くなら、まとめて出す　1件では言いにくくても、3件並べれば「場所の話」になります。

※それでも書けない空気が続くなら、安全管理そのものが弱い職場かもしれません。

すぐ辞める職場の特徴もあわせて見てみてください。

この記事のポイント

• ① ヒヤリハットは反省文ではありません。集めて検証するための材料です。
• ② 事故報告とは別物。自治体への報告は設置者・管理者の役割です。
• ③ 報告の基準は自治体で違います。1人で判断せず、迷ったら上げてください。
• ④ 書くのは4つ＝いつ・何が起きかけた・どう防げた・次にどうする。
• ⑤ 原因に「不注意」と書かない。時間帯・配置・場所・手順で書きます。
• ⑥ 1件で動かなくても、3件たまると話が変わります。

出典

こども家庭庁「放課後等デイサービスガイドライン（令和6年7月）」（PDF）

※様式・報告の手順・報告の基準は事業所と自治体によって異なります。実際の運用は勤務先と自治体の情報で確認してください。